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住院医生工作站操作规程
发布时间:2007-11-9    点击:1418次    [关闭本页]
濮阳市油田总医院
住院医生工作站操作规程
一、病人入院
(1)护士工作站入科操作完毕后,通知医生工作站选择【文件】→【新建】命令(或点击快捷按钮),在【新建】对话框中,将该病人加入到自己的病历夹中。然后按照正常手续为病人填写病历、下达医嘱、处方、检查、检验申请等。
(2)如果该病人不归值班医生管理,值班医生点击快捷栏中选项按钮选择全科,即可对全科病人进行处理。
、病案首页
病案首页按照规定及时填写,填写首页中诊断名称及手术名称时,应当使用辅助输入法(F9键)从疾病名称或手术名称列表中选择。
对于无法在疾病字典或手术字典库中找到的疾病名称或手术名称,应及时与病案室、统计室联系。
三、检查单
(1)开具检查单申请时(CT、MR、B超等),注意将检查单中各项内容填写完整、准确(症状、体征、注意事项等等),填写检查单完毕,保存后自动生成临时医嘱,同时手写检查申请单,病人持检查单到相应科室进行计价,检查。
(2)对于已开检查申请单的查询,可以鼠标右击检查图标,在弹出的菜单中选择‘预约’,在弹出窗口中支持对已开检查的申请和删除操作。删除检查申请后,到医嘱窗口把相应临时医嘱作废。
四、检验单
 (1)开具检验单申请时(针对检验科),第一步要选择检验科室,然后选择检验类别。程序会自动给出当前类别的检验项目,我们可以鼠标点击选择我们要做申请的项目。系统会自动匹配标本和收费价格。填写检验单完毕,自动生成临时医嘱,可以打开医嘱窗口查看。由护士集中打印申请条码,贴于试管。采集标本后送于检验科进行化验同时计价。
(2)对于已开检验申请单的查询,可以鼠标右击检验图标,在弹出的菜单中选择‘检验单查询’,在弹出窗口中支持对已开检验的申请和删除操作。删除检验申请后,到医嘱窗口把相应临时医嘱作废。
五、下达医嘱
(1)下医嘱时,分别将医嘱中的长期、类别、下达时间、医嘱内容、自、剂量、单位、途径、频次、持续时间、医生说明填写完整,医嘱内容:对于收费的医嘱,必须使用辅助输入法(F9)键调入;对于不收费的医嘱,可以直接输入或者在医嘱自定义词库中调出。
(2)途径:药品的途径相对应的是具体的收费项目,请选择正确的途径。
(3)子医嘱:多种药品混合后一起输入到病人体内的液体,我们把大液体的剂量、途径及频次、执行时间输入完整后,后面药品的途径、频次和执行时间应与大液体完全一致,我们就称后面药品为大液体的子医嘱。
(4)医嘱输入完毕之后,必须保存。如果有误,可以直接“删除”。
(5)选择“提交”可以将医嘱提交到护理工作站,此时该医嘱不能被直接删除,发现有误的医嘱只能作废。
(6)对于刚入院病人,应当首先开具一组临时一天量医嘱,然后按正常方式开具长期医     嘱。长期医嘱取药永远是取第二天的药品。
(7)药品特殊用法的医嘱:
A、胰岛素、眼药水、药房不拆包装的药品,则需要首先开出一条长期医嘱,选择“不摆药”,然后通过处方开整包装的该药品来取药。
B、毒、麻药品及精神药品,到处方窗口操作,开具处方,并下相应的临时医嘱,选择不摆药。药房将根据处方进行发药。
C、皮试医嘱需要首先开一条皮试用药的临时医嘱,途径注明为“皮下注射”,在医嘱说明中注明皮试项目。
D、对于错误的医嘱
①未提交的医嘱可以直接删除。
②已提交但护理工作站未转抄的医嘱可以将其直接“作废”。作废医嘱后,必须及时保存,否则护理工作站将接收到错误的数据。
③护士已经执行的医嘱:对于长期医嘱,只能将该医嘱停止,然后新开医嘱。
E、如果由于医嘱错误无法摆药,医生应根据药房提供的未摆药清单,作废相应的医嘱,并及时开具正确的医嘱。
F、  病人因特殊情况而造成退药操作时,医生站生成退药单,护士就可以到药房退药;
G、  出院带药,医生开具处方,自动生成临时医嘱,然后去药房取药。
七、体温单:暂不使用。
八、处方:医生在此可以开具处方和生成退药单,处方录入窗口提供复制处方功能。
九、会诊:暂采用手工申请。
十、模板的建立
(1)可以通过“工具”菜单中的“套餐医嘱定义”、“医生说明词库自定义”、“医嘱词库自定义”选项来自定义所需要的模板与词库。
(2)套餐医嘱的使用是点击医嘱窗口下面的套餐医嘱按钮,然后选择提前定义的套餐名称;
(3)医生说明词库自定义:按F11,比如:注意多休息
(4)医嘱词库自定义:按F12,比如:低盐饮食;注意此处定义的全部为不收费的医嘱项目
(5)不能随便加入一些错误、无用的数据。不能不经其它医师的同意,删除由其它医师所创建的模板或词库。
(6)套餐医嘱中一旦发现有停价的项目或错误的项目要及时更新。
十一、病人转科或出院
(1)病人转科,停所有长期医嘱,并且同时下达“转XX科”医嘱,把病人从自己的病人列表中移出,对于转科病人,护理工作站将该病人转科。
(2)对于接收转科病人的科室医生,需要在护理工作站将该病人指定床位后,将该病人病历“移入”到自己的病历夹中。
(3)对于预约出院的病人,在工具菜单出院通知中将该病人信息填入,时间可以调整到出院时间,保存后系统会自动生成一条临时医嘱。
(4)对于出院病人,在填写出院通知以前必须完成病人首页中出院诊断的填写,没有未确认的处方,没有未确认的检查检验申请等。
(5)病人出院后,临床科室医生须将病人病案填写,修改完整,确认无误后选择提交,  提交至病案室归档,病历提交后就不能再进行修改。
十二、爱护微机,专人保管,以保证网络的安全和正常运转
十三、微机操作过程中,遇到问题及时与信息中心联系
注意:提交后的病历无法进行修改。
 

2007-11-06

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